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Tiers payant

Vous vous demandez ce qu’est le tiers payant ? Le tiers payant consiste pour l'Assurance maladie à payer directement le professionnel de santé. Ainsi, vous n'avancez pas de frais sur la part des soins remboursés par l'Assurance maladie. Il s'applique notamment si vous percevez la complémentaire santé solidaire (CSS) ou l'aide médicale de l'État (AME), si vous êtes victime d'un accident du travail ou atteint d'une affection de longue durée (ALD). Nous vous présentons les informations à connaître.

À savoir

Le tiers-payant peut s’appliquer que vous dépendiez du régime général ( CPAM ) ou du régime agricole ( MSA ).

Quelle est la prise en charge dans le cadre du tiers payant ?

Il existe 2 types de tiers payant : total et partiel.

À savoir

Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Tiers payant total

Vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

Ainsi, l'Assurance maladie :

  • Récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs

  • Ou vous demandera un reversement direct.

Cependant, la participation forfaitaire et les franchises médicales restent à votre charge.

À noter

Certaines personnes sont exonérées de participation forfaitaire et de franchises médicales. Il s’agit notamment des mineurs, des femmes enceintes, des personnes qui ont la complémentaire santé solidaire ou l'aide médicale d'État, des mineures pour la contraception et la contraception d'urgence sans consentement parental, des personnes qui reçoivent des soins après avoir été blessées lors un acte de terrorisme.

Tiers payant partiel

Vous payez la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie.

À savoir

Le dépassement d'honoraires n'est pas pris en charge par l'Assurance maladie. Votre mutuelle peut éventuellement le faire. Renseignez-vous auprès d'elle.

Quelle sont les situations ouvrant droit au tiers payant ?

Tiers payant automatique

Le tiers payant s'applique lorsque vous êtes dans l'une des situations suivantes :

  • Vous avez la complémentaire santé solidaire (CSS). Le tiers payant s'applique alors aussi sur la part des soins remboursés par la complémentaire santé.

  • Vous bénéficiez de l' AME 

  • Vous suivez des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (exemples : mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein, dépistage du cancer du col de l'utérus, examen M'T Dents tous les ans !)

  • Vous bénéficiez de l'assurance maternité du fait que vous soyez enceinte

Attention

Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Tiers payant à l'initiative du professionnel de santé

Vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

  • Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie

  • Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales

  • Consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple

  • Initiative du professionnel de santé exerçant en ville. Ce dernier peut vous proposer le tiers payant sur la part obligatoire, quelle que soit votre situation, mais ce n'est pas une obligation.

Quelle est la démarche pour bénéficier du tiers payant ?

La démarche diffère selon votre situation :

Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour (sinon, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits).

La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :

  • La plupart des pharmacies

  • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

  • Certains établissements de santé.

La mise à jour ne prend qu’une minute.

Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

Où s'adresser ?

 Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) 

La mise à jour doit être effectuée :

  • En cas de changement de situation personnelle (exemples : vous êtes en ALD et avez reçu une attestation vous exonérant du ticket modérateur, vous êtes enceinte et la caisse d'Assurance maladie a pris en compte la déclaration de grossesse) ou professionnelle (exemple : changement d'organisme assurant la prise en charge de vos frais de santé)

  • Et au moins une fois par an.

    Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)

    Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte AME.

      Autre situation

      Si vous pouvez bénéficier du tiers payant, vous devez présenter au professionnel de santé votre carte Vitale à jour.

      La mise à jour de la carte Vitale peut se faire dans les lieux suivants :

      • La plupart des pharmacies

      • Bornes multi-services mises à disposition dans les points d'accueil de l'Assurance maladie

      • Certains établissements de santé.

      La mise à jour ne prend qu’une minute.

      Si vous ne pouvez pas vous déplacer, contactez votre organisme d'Assurance maladie par téléphone ou courrier.

      Où s'adresser ?

       Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) 

      La mise à jour doit être effectuée :

      • En cas de changement de situation personnelle (exemples : vous êtes en ALD et avez reçu une attestation vous exonérant du ticket modérateur, vous êtes enceinte et la caisse d'Assurance maladie a pris en compte la déclaration de grossesse) ou professionnelle (exemple : changement d'organisme assurant la prise en charge de vos frais de santé)

      • Et au moins une fois par an.

      À savoir

      Exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

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        Où s'informer ?

        • Santé Info Droits

          Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé

          Par téléphone

          01 53 62 40 30

          Prix d'une communication normale

          Service ouvert :

          Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h

          Les mardi et jeudi de 14h à 20h.

          Par courriel

           https://www.france-assos-sante.org/sante-info-droits/ 

          Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.

        Textes de référence